Wednesday, November 20, 2013

CAVERNOUS SINUS SYNDROME



PENDAHULUAN1,2
                Sinus cavernous adalah sebuah rongga di pusat yang terletak di dasar otak sebelah tulang temporal dan tulang sphenoid. Rongga ini berisi arteri karotis internal dan beberapa saraf penting termasuk saraf oculomotor, saraf troklearis, saraf mata, saraf rahang atas, dan saraf abducens. Arteri karotis interna dan saraf abducens berjalan secara horizontal melalui sinus cavernous sementara saraf sisanya berjalan secara vertikal. Ada dua sinus cavernous, satu untuk masing-masing belahan otak. Kelenjar pituitari duduk diantara dua sinus cavernous.
Anatomi sinus cavernous adalah unik karena merupakan satu-satunya tempat dalam tubuh manusia di mana arteri bergerak sepenuhnya melalui struktur vena. Dalam kasus ini, arteri karotis interna bergerak darah dari otak dan wajah kembali ke jantung akan oksigen.
Sindrom sinus cavernous didefinisikan dengan tanda dan gejala yang berupa ophthalmoplegia, chemosis, proptosis, sindrom Horner, atau kehilangan sensori trigeminus. Proses inflamasi, pembuluh darah, trauma, dan neoplastik adalah penyebab utama dari sindrom sinus cavernous ini. Contoh tertentu yang dapat mengakibatkan sindrom sinus cavernous banyak sekali dan mencakup aneurisma arteri karotis, fistula karotis-cavernous (CC fistula), tumor, dan Tolosa-Hunt syndrome, adalah beberapa nama yang sering dibahas.
ANATOMI2,3,4,5
                Sinus cavernous terletak di dalam kepala manusia adalah kumpulan besar dari vena berdinding tipis yang menciptakan rongga berbatasan dengan tulang temporal dari tengkorak dan tulang sphenoid, dan berada dilateral sela tursika.
                Sinus cavernous menerima darah melalui vena oftalmik melalui fisura orbital superior dan vena kortikal superfisial dan terhubung ke pleksus pembuluh darah basilar posterior. Arteri karotis interna, dan saraf kranial III, IV, V1, V2 dan VI semua melewati ruang ini. Infeksi dari wajah dapat mencapai sinus cavernous melalui banyak koneksi anastomosisnya, dengan konsekuensi yang berat. Sinus cavernous mengalir oleh dua saluran, sinus petrosus superior dan inferior, akhirnya menjadi vena jugularis interna.
Setiap sinus cavernous (satu untuk masing-masing belahan otak) berisi sebagai berikut :
-          Secara vertikal, dari superior inferior (dalam dinding lateral sinus)
o   Nervus oculomotorius (N III)
o   Nervus Troklearis (N IV)
o   Nervus Abducens (N VI)
o   Nervus Trigeminus cabang saraf oftalmik (N V1)
o   Nervus Trigeminus cabang saraf maxilaris (N V2)
-          Secara horizontal, dari medial ke lateral
o   Arteri karotis interna (dan pleksus simpatis).
Saraf optik terletak tepat di atas dan di luar sinus gua, superior dan lateral kelenjar hipofisis di setiap sisi, dan memasuki puncak orbit melalui kanal optik.
Gambar anatomi sinus cavernous
DEFINISI1,6
                Sindrom sinus cavernous adalah kumpulan gejala yang menyebabkan ophthalmoplegia (akibat dari kompresi saraf oculomotor, saraf troklearis, dan saraf abducens), hilangnya sensorik mata (akibat dari kompresi saraf mata), dan kehilangan sensorik maksila (akibat dari kompresi saraf rahang atas). Sebuah lesi komplit dari sinus cavernous dapat mengganggu saraf kranial III, IV, dan VI, dan dapat menyebabkan ophthalmoplegia total, biasanya disertai dengan pupil yang tetap melebar. Keterlibatan saraf kranial V1 dan V2 menyebabkan hilangnya sensorik dalam divisi saraf trigeminal. Sindrom Horner juga dapat terjadi karena keterlibatan okular karotis sympathetic.
ETIOLOGI1,4
                Penyebab utama dari sindrom sinus cavernous ini adalah dapat berupa metastatik tumor yang berasal dari Payudara, Prostat atau paru-paru, Penyebaran tumor lokal yang dapat berasal dari Nasofaring dan kelenjar di bawah otak, Tumor intrakranial primer seperti Meningioma, Neurofibroma ataupun Chondroma (kurang umum).
Selain itu sindrom sinus cavernous ini dapat juga disebabkan oleh karena trauma (termasuk pascaoperasi), Aneurisma karotis-cavernous, fistula karotis-cavernous, trombosis sinus cavernous, inflamasi lainnya seperti Herpes zoster, Tolosa-Hunt syndrome, dan Sarkoidosis.
PATOFISIOLOGI1
                Sinus cavernous terdapat sepasang pada setiap manusia, struktur vena terletak di kedua sisi sela tursika. Vena tersebut menerima cabang dari pembuluh vena orbital superior dan inferior dan mengalir ke sinus petrosus superior dan inferior. Sinus cavernous berisi arteri karotis (pleksus simpatik), dan saraf oculomotor (ketiga, saraf kranial keempat, dan keenam). Selain itu, cabang oftalmik dan kadang-kadang cabang dari nervus kelima maksilaris melintasi sinus cavernous. Saraf melewati dinding sinus sementara arteri karotid melewati sinus itu sendiri.
TUMOR SINUS CAVERNOUS
                                                Tumor sinus cavernous adalah penyebab paling umum dari sindrom sinus cavernous. Tumor dapat bersifat primer atau mungkin timbul dari penyebaran lokal atau sebagai metastasis. Contoh tumor primer termasuk meningioma atau Neurofibroma. Contoh penyebaran lokal dapat berupa dari tumor karsinoma nasofaring atau tumor hipofisis. Lesi metastatik paling sering berasal dari payudara, prostat, atau paru-paru. Radioterapi mungkin dapat memberikan bantuan sementara, khususnya pada kanker nasofaring. Perpanjangan lateral tumor hipofisis dapat diobati dengan reseksi bedah dan agonis dopamin dalam kasus prolaktinoma.
ANEURISMA SINUS CAVERNOUS
Tidak seperti aneurisma intrakranial di lokasi anatomi lainnya, aneurisma sinus cavernous tidak melibatkan risiko utama yaitu berupa perdarahan subarachnoid. Namun, mereka pecah sehingga dapat mengakibatkan fistula karotis-cavernous, yang dapat menyebabkan pendarahan pada otak. Aneurisma ini, yang lebih sering terjadi pada orang yang lanjut usia, dan hadir dengan indolen ophthalmoplegia.
FISTULA KAROTIS-CAVERNOUS
Fistula kqrotis-cavernous terdiri dari 2 jenis yaitu langsung dan tidak langsung. Fistula langsung terjadi jika arteri karotis dan sinus cavernous dalam kontinuitas. Mereka mewujudkan dengan onset mendadak proptosis, chemosis, kehilangan penglihatan, dan ophthalmoplegia. Fistula tidak langsung terjadi akibat adanya komunikasi antara sinus cavernous dan cabang-cabang dari arteri karotis interna, arteri karotis eksternal, atau keduanya. Fistula tidak langsung memiliki presentasi yang lebih berbahaya daripada fistula langsung, sering dengan resolusi spontan. Trauma atau ruptur aneurisma adalah penyebab umum dari fistula karotis-kavernosa. Intervensi radiolog berhasil dapat mengobati semua jenis fistula dengan teknik oklusi endovascular. Kadang-kadang, pengobatan bedah dengan ligasi karotid diperlukan.
GEJALA KLINIS1,4
                Tanda-tanda dan gejala yang sering ditemukan pada pasien dengan lesi sinus cavernous termasuk kehilangan penglihatan, proptosis, kongesti okular dan konjungtiva, meningkatnya tekanan okular, ophthalmoplegia, dan nyeri. Berbagai kombinasi gejala-gejala ini mungkin terjadi, yang umumnya bersifat unilateral, namun dapat terjadi secara bilateral dengan proses neoplastik. Gejala dapat bersifat akut atau progresif lambat. Tumor primer adalah neoplasma yang paling sering bertanggung jawab untuk sindrom sinus cavernous.
Lesi pada sinus cavernous ditandai oleh tanda-tanda sebagai berikut :
-          Kelumpuhan saraf kranial ketiga, keempat, atau keenam
-          Ophthalmoplegia
-          Proptosis atau exophthalmos yang berdenyut menunjukkan fistula karotis-cavernous langsung
-          Bruit okular dan kranial
-          Kongesti pada konjungtiva
-          Hipertensi okular
-          Edema atau pucatnya diskus optik, perdarahan retina
-          Penurunan sensasi nyeri di oftalmik dari saraf trigeminal (N V1) atau refleks kornea yang menurun atau tidak ada dan mungkin juga terjadi penurunan sensasi nyeri di cabang maksilaris (N V2)
-          Pupil dalam keadaan midposition dan reaktif jika kedua sympathetics dan parasympathetics dari saraf kranial ketiga ikut terkena.
TUMOR SINUS CAVERNOUS
-          Lesi metastatik dapat menyebabkan ophthalmoplegia, ophthalmoplegia yang menyakitkan, anestesi pada saraf oftalmik
-          Tumor hipofisis dapat menyebabkan ophthalmoplegia, tanda-tanda endokrin seperti acromegaly, galaktorea, dan defek bidang visual yang unitemporal atau bitemporal
-          Tumor intrakranial primer dapat menyebabkan ophthalmoplegia dan regenerasi primer dari saraf kranial ketiga
ANEURISMA SINUS CAVERNOUS
-          Ophthalmoplegia, atau opthalmoplegia yang disertai dengan rasa nyeri
-          Penurunan sensasi nyeri di saraf oftalmik (N V1)
FISTULA KAROTIS-CAVERNOUS
-          Langsung - proptosis masif unilateral, exophthalmos yang berdenyut, kongesti konjungtiva, chemosis konjungtiva, kongesti orbital, hipertensi okular, kehilangan penglihatan, neuropati optik, optik disk edema, perdarahan retina, kongesti vena retina, dan okular yang keras dan bruit kranial
-          Tidak langsung - kadang-kadang, ophthalmoplegia, terutama jika fistula saluran posterior.
TROMBOSIS SINUS CAVERNOUS
-          Secara umum prosesnya dikarenakan infeksi primer yang melibatkan sinus paranasal dan / atau selulitis orbital
-           Selain tanda-tanda lokal dan sistemik dari infeksi, tanda-tandanya adalah sebagai berikut :
o   Ophthalmoplegia atau ophthalmoplegia yang disertai dengan rasa nyeri
o   Kongesti orbital, chemosis konjungtiva, proptosis
o   Kehilangan penglihatan, edema disk optik (unilateral)
o   Tanda-tanda iritasi meningeal.
GEJALA LAIN DARI LESI SINUS CAVERNOUS
-          Tolosa-Hunt syndrome - ophthalmoplegia yang menyakitkan
-           Herpes zoster - Akut zoster ophthalmicus, lesi kulit yang khas, dan keratitis
-          Sarkoidosis - tanda-tanda sistemik, uveitis, ophthalmoplegia, diplegia wajah.
DIAGNOSIS1
                Pasien yang lesi sinus cavernous diduga harus menjalani bagian pencitraan multiplanar dari daerah orbit dan sellar / parasellar. Precontrast dan postcontrast scan yang biasanya dianjurkan. CT scan menawarkan visualisasi yang lebih baik pada tulang dan kalsium. Namun, MRI dapat memberikan detail yang lebih baik dari semua jaringan lunak yang terdapat didalam sinus serta hubungannya dengan struktur sekitar. Sehingga dengan kedua pemeriksaan tersebut dapat mengetahui penyebab dari sindrom sinus cavernous ini.
PENATALAKSANAAN1,4
                Penatalaksanaan dari penyakit ini tergantung dari penyebabnya.
TUMOR SINUS CEVERNOSUS
-          Lesi metastatik
o   Radioterapi dapat menawarkan perbaikan sementara.
o    Karsinoma nasofaring mungkin sangat radiosensitive.
-          Tumor hipofisis
o   Prolaktinoma diatasi dengan pemberian agonis dopamin oral, atau mungkin memerlukan reseksi.
o    Pisau gamma bisa menjadi pengobatan tambahan untuk sisa tumor atau berulang pasca operasi tumor, dan mungkin memiliki peran sebagai alternatif untuk perawatan bedah.
-          Sinus cavernous meningioma
o   Lesi ini merupakan tantangan besar untuk dilakukannya reseksi bedah, terutama karena aksesibilitas yang miskin dan dibungkus dengan arteri karotid cavernous.
o   Karena tumor ini lambat tumbuh dan sulit untuk direseksi, pasien tua atau orang dengan gejala minor mungkin harus diamati tanpa pengobatan khusus.
o   Radioterapi dapat ditawarkan untuk beberapa pasien, dan menunjukkan beberapa perbaikan fungsi saraf kranial setelah perawatan gamma pisau.
ANEURISMA SINUS CAVERNOUS
-          Aneurisma sinus cavernous dapata diatasi dengan oklusi balon endovascular.
FISTULA KAROTIS-CAVERNOUS
-          Pengobatan idealnya terdiri dari obliterasi endovascular fistula dengan kumparan, meskipun beberapa sinus dural cavernous fistula AV mungkin dikelola secara observasional.
-           Akses ke fistula dapat transarterial, namun pendekatan transvenous telah menjadi andalan pengobatan, dalam beberapa kasus pendekatan bedah / endovascular gabungan dapat digunakan dengan paparan bedah vena oftalmik diikuti dengan embolisasi fistula. Beberapa pendekatan vena telah digunakan, termasuk pendekatan transfemoral yang paling aman. Namun, jika ini tidak layak, puncture vena orbital superior atau transorbital perkutan ke sinus cavernous dapat digunakan.
-          Diseksi vena supraorbital dengan penempatan kateter untuk mengakses sinus cavernous telah berhasil dilakukan.
-          Akses perkutan transorbital ke sinus cavernous diikuti oleh embolisasi.
-          Fistula karotis-cavernous tidak langsung dapat menutup jalan baik secara spontan atau setelah angiografi diagnostik. Jika tanda-tanda klinis yang ringan, pertimbangkan pemantauan secara cermat.
-          Jika tekanan intraokular meninggi, antiglaucoma mungkin diperlukan.
TROMBOSIS SINUS CAVERNOUS
-          Terapi antibiotik dosis tinggi harus diarahkan terhadap bakteri patogen yang paling umum, seperti Staphylococcus S dan S. Pneumoniae, serta gram batang negatof dan anaerob.
-           Antikoagulan dalam trombosis sinus cavernous adalah kontroversial, tetapi dapat mempercepat laju pemulihan.
-          Drainase dari setiap situs utama infeksi (misalnya, abses, sinusitis) disarankan.
-          Kortikosteroid tidak dianjurkan.
SINDROM INFLAMASI YANG LAINNYA
-          Sindrom inflamasi sinus cavernous dapat merespon dengan baik pengobatan peradangan sistemik tertentu.
-          Tolosa-Hunt syndrome merespons yang baik dengan 3 – untuk 6-bulan saja dari terapi steroid dosis tinggi yang kemudian dosisnya diturunkan secara perlahan.









DAFTAR PUSTAKA
1.       Kattah, J. Cavernous Sinus Syndrome. Available from : www.emedicine.net. Update : Januari 2009.
2.       Wikipedia. Cavernous Sinus. Available from : http://en.wikipedia.org.
3.       Cavernous Sinus. Available from : www.wisegeek.com
4.       Cavernous Sinus Syndrome. Available from : www.ehow.com.
5.       Snell, R, S. Neuroanatomi Klinik Edisi 2. Jakarta. EGC. Hal 529.
6.       Cavernous Sinus Syndrome Definition. Available from : www.medicinenet.com.

Tuesday, November 19, 2013

PENATALAKSANAAN MALARIA BERAT




PENDAHULUAN
            Malaria masih merupakan penyakit infeksi yang paling sering dijumpai di negara tropik dimana dilaporkan 270 juta penderita dengan kematian 1 - 2,5 juta per tahun. Kematian ini disebabkan karena infeksi plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria berat. Secara epidemiologi klinik derajat transmisi infeksi malaria memberikan pola yang berbeda pada perlangsungan malaria berat pada kelompok umur. Pada daerah holoendemik lebih sering dijumpai anemia berat pada anak-anak dari pada malaria berat; sedangkan pada daerah hipoendemik atau daerah yang transmisinya tidak stabil, malaria berat terjadi pada usia dewasa dalam bentuk malaria serebral atau dengan gagal ginjal 1 .
            Mortalitas malaria berat di beberapa daerah masih cukup tinggi ( di Indonesia berkisar 20,9 - 50 % ), tingginya mortalitas tergantung dari prosedur penanganan penderita malaria berat dimulai dari kecepatan diagnosa dan pengobatannya serta fasilitas penanganan pada fasilitas kesehatan. Faktor yang lain yang menyebabkan masih tingginya mortalitas ialah patogenesa dari malaria berat masih belum jelas. Hal lain ialah timbulnya multi resistensi pengobatan terhadap plasmodium falciparum sehingga perlu dicarinya obat-obat baru yang dapat memberikan daya bunuh parasit lebih cepat dan akurat. Tes resistensi dengan tes standar 7 hari ataupun tes 3 hari dipakai untuk mengetahui respon pengobatan melalui deteksi parasit yang sering sulit dilakukan. WHO 1996 menmodifikasi untuk evalui respon pengobatan dengan melibatkan respon klinis dimana digolongkan sebagai gagal pengobatan dini atau gagal pengobatan kasep. Apabila dalam evaluasi pasien dijumpai gagal obat dini, pengobatan alternatif harus segera dimulaikan untuk mencegah perlangsungan malaria berat yang memberikan mortalitas.

BATASAN-BATASAN
            Malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai : ditemukannya plasmodium falciparum bentuk aseksual   dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut : malaria cerebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang; anemia berat ( Hb < 5 gr% atau hematokrit <15 keadaan="" pada="" parasit=""> 10.000/uL; gagal ginjal akut ( kreatinin > 3 mg% dan urine kurang dari 400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anak ); edema paru / ARDS; hipoglikemi : gula darah < 40 mg%;  gagal sirkulasi : tekanan sistolik < 70 mmHg ( anak < 50 mmHg); hipertermi : > 40 C; perdarahan/ gangguan koagulasi; kejang lebih dari 2 kali/ 24 jam; asidosis dengan pH< 7.25/ plasma bikarbonat < 15 mmol/L; hemoglobinuri (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD); diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler. Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat ialah gangguan kesadaran ringan (GCS<15 berjalan="" bisa="" duduk="" hiperparasitemia="" kelemahan="" otot="" tak=""> 5 % untuk daerah hipoendemik ; ikterik ( bilirubin > 3 mg%  disertai gagal organ lain); hiperpireksia (temperatur rektal > 40 0 C).2

PENANGANAN PENDERITA MALARIA BERAT.
            Penanganan malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan dalam melakukan diagnosa seawal mungkin. Sebaiknya penderita yang diduga menderita malaria berat dirawat pada bilik intensif untuk dapat dilakukan pengawasan serta tindakan-tindakan yang tepat. Prinsip penanganan malaria berat ialah : 2,7
A. Terhadap parasitemianya yaitu dengan:
   1. Pemberian Obat Anti Malaria
   2. Exchange transfussion (transfusi ganti)
B. Pemberian Cairan / Nutrisi
C. Penanganan terhadap gangguan fungsi organ yang mengalami komplikasi.
ad.1. Pemberian Obat Anti Malaria (OAM).
Pemberian obat anti malaria(OAM) pada malaria berat berbeda dengan malaria biasa karena pada malaria berat diperlukan daya membunuh parasit secara cepat dan bertahan cukup lama didarah untuk segera menurunkan derajat parasitemi. Oleh karenanya dipilih pemakaian obat per parenteral ( intravena per infus/ intra musuler) yang berefek cepat dan kurang terjadinya resistensi.
1.      Derivat  ARTEMISININ : Merupakan obat baru yang berasal dari China (Qinghaosu) yang memberikan efektivitas yang tinggi terhadap strain yang multi resisten. Ada 3 jenis:
a.       Artesunate dalam bentuk puder, dikemas dengan pelarutnya dapat diberikan secara i.v dan ada yang diberikan i.m; Baik i.v maupun i.m pada study di Afrika pada anak-anak memberikan klirens parasit yang sama adekuat. Pada beberapa studi dalam jumlah kasus terbatas untuk membandingkan dengan kina mempunyai efek klirens parasit lebih cepat walaupun perbedaan mortalitas tidak berbeda bermakna. Keuntungan ialah efek hipoglikemi yang kurang dan efek kardiotoksik yang juga minimal. Masih sedang dilakukan uji klinis dalam  skala besar untuk menilai efek mortalitas dalam jangkauan angka statistic yang bermakna.
Dosis pemakaian artesunate ialah : 2,4 mg/kg BB pada hari pertama dibagi 2 dosis, kemudian dilanjutkan dosis 1,2 mg/kg BB pada hari ke-2 – 5. Pada beberapa penelitian dipakai 7 hari pengobatan ataupun dengan menambahkan doksisiklin/ tetrasiklin untuk mencegah terjadinya recrudensi.
Dosis alternative ialah dengan 2,4 mg/kgBB/ kali. Pada hari pertama diberikan tiap 12 jam, dan hari kedua dst tiap hari ( 24 jam ).
Bila penderita sadar pengobatan diganti artesunate oral 2 mg/kg BB sampai hari ke-7(dihitung sejak mulai pemberian parenteral). Sebaiknya dikombinasikan dengan doksisiklin 2 x 100 mg/ hari selama 7 hari untuk mencegah rekrudensi. Untuk ibu hamil/ anak-anak, doksisiklin diganti dengan clindamycin.
Artemeter dalam larutan minyak dan diberikan i.m. Dalam penelitian di beberapa tempat di Indonesia artemeter untuk malaria berat memberikan respon yang cukup baik yang tidak berbeda dengan pengobatan kina, hanya pada penggunaan artemeter kurang dijumpai hipoglikemia.
Dosis : Artemeter 3,2 mg/kgBB  i.m sebagai dosis loading dibagi 2 dosis ( tiap 12 jam), diikuti dengan 1,6 mg/kgBB/ 24 jam selama 4 hari. Pada dua penelitian yang paling akhir meliputi skala besar di Vietnam dan Afrika,  dilaporkan  dengan pengobatan artemeter i.m dapat mempercepat hilangnya parasit tetapi memperpanjang masa koma dan tidak berbeda mortalitasnya dibandingkan dengan pengobatan kina.
b.      Artemisinin dalam bentuk suppositoria, yang ada ialah artesunat, dihidroartemisinin dan artemisinin. Bentuk suppositoria dapat dipakai sebagai obat malaria berat khususnya pada anak-anak, kasus muntah-muntah  atau keadaan lain dimana tidak memungkinkan pemakaian parenteral. Beberapa studi di Thailand maupun Afrika, penggunaan artesunate suppositoria sama efektif dengan pengobatan parenteral.

2. Kina (Kina HCl/ Kinin Antipirin )
Kina merupakan obat anti-malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan efektif sebagai schizontocidal maupun gametocytocidal . Dipilih sebagai obat utama untuk malaria berat karena masih berefek  kuat terhadap P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin.dapat diberikan dengan cepat (i.v) dan cukup aman.
Cara pemberian dan dosis:
* Dosis loading dengan 20 mg/kgBB Kina HCl dalam 100-200 cc cairan 5% Dextrose ( atau NaCl 0,9%) selama 4 jam, dan segera dilanjutkan dengan 10 mg/Kg B.B  dilarutkan dalam 200 cc 5 % dektrose  diberikan dalam waktu 4 jam, selanjutnya diberikan dengan dosis yang sama diberikan tiap 8 jam. Apabila penderita sudah sadar, kina diberikan peroral dengan dosis 3x 400 - 600 mg selama 7 hari dihitung dari pemberian hari I parenteral.(10 mg/KgBB/ 8 jam ). Dosis  loading tidak dianjurkan untuk penderita yang  telah mendapat kina atau meflokuin 24 jam sebelumnya. Hati-hati pada penderita dengan Q-Tc memanjang ataupun pada usia lanjut.
* Kina dapat diberikan secara intramuskuler bila melalui infus tidak memungkinkan. Dosis loading 20 mg/Kg BB diberikan i.m terbagi pada 2 tempat suntikan, kemudian diikuti dengan dosis 10 mg/Kg BB tiap 8 jam sampai penderita dapat minum per oral.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pemberian kinin: 
1.      Kina tidak diberikan intra-vena (i.v) bolus karena efek toksik pada jantung dan saraf. Apabila harus diberikan i.v caranya dengan mengencerkan dengan 30-50 ml cairan isotonis dan diberikan i.v lambat (dengan pompa infus) selama 30 menit.
2.      Pemberian Kina dapat diikuti dengan terjadinya hipoglikemi karenanya perlu diperiksa gula darah / 4-8 jam.
3.      Pemberian dosis diatas TIDAK BERBAHAYA bagi wanita hamil.
4.      Bila pemberian sudah 48 jam dan belum ada perbaikan, dan/ atau penderita dengan gangguan fungsi hepar/ ginjal dosis dapat diturunkan setengahnya (30-50%).
5.      Pemberian dosis diatas memerlukan pengamatan yang cermat, penggunaan mikrodrip untuk menyesuaikan dengan kebutuhan cairan.
CARA PEMBERIAN ALTERNATIF YANG SEDERHANA
Digunakan dosis tetap 500 mg Kina HCl ( dihitung BB rata-rata 50 Kg) dilarutkan dalam cairan 5% Dextrose dan diberikan selama 6 - 8 jam berkesinambungan tergantung kebutuhan cairan tubuh. Pada penelitian di Minahasa ternyata dosis awal 500 mg/ 8 jam per infus memberikan mortalitas yang lebih rendah dibandingkan dosis awal 1000 mg. 8

b. Kinidin
Bila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman dan efektif sebagai anti malaria.  Dosis: loading 15 mg basa/kg B.B dilarutkan dalam 250 cc cairan isotonik diberikan dalam 4 jam, diteruskan dengan 7,5 mg basa/kg B.B dalam 4  jam, tiap 8 jam ,dilanjutkan per oral setelah sadar.
         Catatan  :         - Kinidin efektif bila sudah terjadi resistensi terhadap Kina.
                                 - Kinidin lebih toksik dibandingkan Kina.
                                 - Kinidin juga menimbulkan hipoglikemia.

c. Klorokuin
Klorokuin masih merupakan OAM yang efektif terhadap P. falciparum yang sensitif terhadap klorokuin. Keuntungan tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilan.
Dosis loading : klorokuin 10 mg basa/Kg B.B dilarutkan 500 ml cairan isotonis diberikan dalam 8 jam, dan dilanjutkan dengan dosis 5 mg basa/ Kg BB per infus selama 8 jam diulang 3 kali ( dosis total 25 mg/Kg BB selama 32 jam)
Bila cara i.v per infus tidak memungkinkan dalam diberikan secara intra muskuler atau sub-kutan dengan cara:
                                    * 3,5 mg/ Kg BB kloroluin basa tiap 6 jam interval.
                                    * 2,5 mg/ Kg BB klorokuin basa tiap 4 jam.
Bila penderita sudah dapat minum oral segera pengobatan parenteral dihentikan biasanya setelah 2 x pemberian parenteral.

ad.2. Exchange Transfusion (transfusi ganti)
Tindakan  exchange transfusion dapat mengurangi parasitemi dari 43 %  menjadi 1 %.  Darah yang dipakai berkisar 5- 12 liter. Indikasinya bila parasit > 10 % dan mempunyai gejala komplikasi yang berat seperti hemoglobinuri , koagulasi intravaskuler, dan memburuknya gejala neurologik. Transfusi ganti juga dapat memperbaiki anemianya, mengembalikan faktor pembekuan darah, trombosit dan albumin. Berdasarkan patogenesis malaria berat tindakan ini juga bermanfaat dalam mengurangi toksin, mediator yang terjadi (TNF, IL-1, IL-6) dan juga free  radical (NO).  11

ad.B. Pemberian Cairan dan Nutrisi
Pemberian cairan merupakan bagian yang penting dalam penanganan malaria berat. Pemberian cairan yang tidak adekuat (kurang) akan menyebabkan timbulnya tubuler nekrosis ginjal akut. Sebaliknya pemberian cairan yang berlebihan dapat menyebabkan edema paru. Pada sebagian penderita malaria berat sudah mengalami sakit beberapa hari lamanya sehingga mungkin intake sudah kurang, penderita juga sering muntah-muntah, dan bila panas tinggi akan memperberat keadaan dehidrasi. Ideal bila pemberian cairan dapat diperhitungkan secara lebih tepat, misalnya:
Maintenence cairan diperhitungkan berdasar BB, misal untuk BB 50 kg dibutuhkan cairan 1500 cc.
Derajat dehidrasinya: dehidrasi ringan ditambah 10 %, dehidrasi sedang ditambah 20% dan dehidrasi berat ditambah 30%.
Setiap kenaikan suhu 10 ditambah 10% kebutuhan maintenence.
Monitoring pemberian dilakukan dengan pemasangan CVP line.
Cara diatas tidak selalu dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan tingkat Puskesmas/ RS Kabupaten. Sering kali pemberian cairan dengan perkiraan , misalnya 1500 - 2000 cc/ 24 jam dapat sebagai pegangan.Cairan yang sering dipakai ialah 5% Dextrose untuk menghindari hipoglikemi khususnya pada pemberian kinin. Bila dapat diukur kadar elektrolit (natrium) perlu dipertimbangan NaCl bila diperlukan.

 ad. C. Penanganan kerusakan/ gangguan fungsi organ.
C.1. Tindakan/ pengobatan tambahan pada Malaria Serebral
A.    Pemberian Steroid pada Malaria serebral
B.     Kortikosteroid seperti deksametason baik dengan dosis sedang ataupun dosis tinggi  tidak terbukti menurunkan mortalitas pada malaria serebral, karena itu seyogyanya TIDAK DIPERGUNAKAN LAGI. Penggunaan steroid justru memperpanjang lamanya koma dan menimbulkan banyak  efek samping seperti pneumoni  dan perdarahan gastro-intestinal.
C.     Heparin, dextran, cyclosporine, epinephrine dan hiperimunglobulin tidak terbukti berpengaruh dengan mortalitas.
D.    Anti-TNF dan pentoxifylline dan desferioxamine, prostacyclin, acetylcystein merupakan obat-obat yang pernah dicoba untuk malaria serebral dan tidak terbukti manfaatnya.
E.     Anti-Konvulsan ( diazepam, paradelhid, klormetiazol, fenitoin)
F.      Kejang merupakan salah satu komplikasi dari malaria serebral. Penanganan/pencegahan kejang penting untuk menghindarkan aspirasi.Penanganan kejang:
1.      Diazepam : i.v 10 mg; atau intra -rektal 0,5-1,0 mg/ Kg BB.
2.      Paradelhid : 0,1 mg/Kg BB
3.      Klormetiazol ( dipakai untuk kejang berulang-ulang) Dipakai 0,8 % larutan infus sampai kejang hilang, atau
4.      Fenitoin : 5 mg/Kg BB i.v diberikan selama 20 menit.
5.      Fenobarbital : Pemberian fenobarbital 3,5 mg/Kg BB ( umur diatas 6 tahun) mengurangi terjadinya konvulsi.
C.2. Tindakan/pengobatan pada gagal ginjal akut
1. Cairan :
Bila terjadi oliguri (dehidrasi) infus N.Salin  untuk rehidrasi sesuai dengan perhitungan kebutuhan cairan , kalau produksi urin  kurang dari 400 ml/24 jam, diberikan furosemid  40-80 mg. Bila tak ada produksi urin  maka kebutuhan cairan dihitung dari jumlah urin  + 500 ml cairan/24 jam.
2. Protein:
Kebutuhan protein dibatasi 20 gram/hari dan kebutuhan kalori diberikan dengan diet karbo-hidrat 200 gram/hari.
3. Diuretika
Setelah rehidrasi bila tak ada produksi urin , diberikan furosemid 40 mg. Setelah 2 - 3 jam tak ada urin  diberikan furosemid  lagi 80 mg, ditunggu 3-4 jam, dan bila perlu furosemid 100-250 mg dapat diberikan i.v. pelan-pelan.
4. Dopamin
Bila diuretika gagal memproduksi urin dan penderita hipotensi, dopamin dapat diberikan dengan dosis 2,5-5,0 ugr/kg/menit .
5. Dialisis
Hemo-dialisis lebih baik dari peritoneal-dialisis karena efek samping perdarahan dan infeksi. Bila kreatinin makin meningkat atau gagal dengan pengobatan diuretika dialisis harus segera dilakukan. Indikasi dialisis yang lain ialah asidosis, hiperkalemia, kelebihan cairan)
Tindakan terhadap hiperkalemi ( serum kalium > 5,5 meq/L )
Diberikan regular insulin 10 unit i.v/ i.m bersama-sama 50 ml dekstrose 40 % dan monitor gula darah dan serum kalium. Sebagai pilihan lain dapat diberikan  10 -20 ml kalsium glukonat 10% i.v pelan-pelan. Alternatif lain yaitu resonium A 15 gr/8 jam per oral atau resonium enema 30 gr/8 jam. Bila pemeriksaan kadar kalium darah tak tersedia dapat dilakukan monitoring dengan pemeriksaan elektrokardiografi.
7. Hipokalemi
Hipokalemi terjadi 40 % dari penderita malaria serebral. Bila kalium 3,0 - 3,5 meq/L diberikan KCL per infus 25 meq. kalium 2,0 - 2,9 meq/L diberikan KCL per infus 50-75 meq. Pemberian KCl tidak melebihi 100 meq/ hari dan tidak diberikan i.v bolus.


8.Hiponatremi
Hiponatremi  dapat memberikan penurunan kesadaran. Pada malaria serebral hiponatremi dapat terjadi karena kehilangan elektrolit lewat muntah dan diare ataupun kemungkinan terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti diuretik (SAHAD). Akan tetapi kelebihan hormon vasopresin hanya terjadi 1 diantara 17 penderita malaria falsiparum. Kebutuhan Natrium dapat dihitung:  = B.B (kg) x 60 % x Na. defisit (meq/L). Satu liter N.Salin = 154 meq; 1 gr NaCl puyer = 17 meq.       
 9. Asidosis
Asidosis (pH <7 8="" akhir="" b.b="" berat="" bersama-sama="" bikarbonat.="" bikarbonat="...." dan="" dari="" defisit="" dengan="" fungsi="" ginjal.="" kebutuhan="" kegagalan="" kg="" komplikasi="" malaria="" merupakan="" ml="" nahco="" pemberian="" pengobatannya="" sering="" span="" style="mso-text-raise: -3.0pt; position: relative; top: 3.0pt;" x="">3
. Bila pemberian natrium dikawatirkan terjadinya edema paru, dapat diberikan THAM (tris-hydroxymethyl-aminomethan) atau dichloroacetate. Dialisis merupakan pilihan terbaik

C.3. Tindakan terhadap malaria biliosa
Penyembuhan fungsi hati terjadi 1-3 minggu, keadaan ini sering disertai gagal ginjal, sehingga diperlukan penanganan gagal ginjal juga . Penanganan malaria biliosa adalah sbb:
A.    Pemberian kinin dosis awal 20 mg/kgBB boleh diberikan bila 24 sebelumnya tidak memakai kina. Bila setelah 48 jam keadaan umum belum membaik, kuning bertambah/ bilirubin meningkat dosis kinin diturunkan setengahnya. Apabila riwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas pemberian kina dengan dosis awal 10 mg/kgBB lebih aman.
B.     Bila ikterik disebabkan karena intravaskuler hemolisis, kinin dihentikan dan diganti klorokuin, dengan dosis 5 mg/kg B.B.
C.     Bila anoreksi  berat berikan 10 % glukose i.v, atau makanan sonde. Lemak harus dibatasi, diet terutama karbo-hidrat,buah-buahan dan protein. Vitamin diberikan untuk yang kekurangan gizi, vitamin K 10 mg bila ada hipoprotrombinemi .
D.    Pada gangguan fungsi hati sebaiknya dihindarkan suntikan intra muskuler karena bahaya perdarahan/hematom/DIC.
E.     Vitamin K dapat diberikan 10 mg/ hari i.v selama 3 hari untuk memperbaiki faktor koagulasi yang tergantung vit. K. Gangguan faktor koagulasi lebih sering dijumpai pada penderita dengan ikterik yang berat.
F.      Hati-hati dengan obat-obatan yang mengganggu fungsi hati parasetamol, tetrasiklin.

C.4. Hipoglikemi
Periksa kadar gula darah secara cepat dengan glukometer pada setiap penderita malaria berat  ( malaria serebral, malaria dengan kehamilan, malaria biliosa )  
Bila kadar gula darah kurang dari 40 mg%, maka:
A.    Beri 50 ml Dekstrose 40 %  i.v dilanjutkan dengan
B.     Glukosa 10 % per infus 4 - 6 jam
C.     Monitor gula darah tiap 4 - 6 jam, sering kadar gula   berulang-ulang turun.
D.    Bila perlu obat yang menekan produksi insulin seperti   diazoxide , glukagon atau   somatostatin analogue.

C.5. Penanganan blackwater fever
A.    Istirahat ditempat tidur, karena hemolisis memudahkan   terjadinya kegagalan jantung
B.     Menghentikan muntah dan sedakan, dengan menghisap es, sedatif atau trankuiliser ( klorpromazin 50-100 mg i.m ; diazepam 10  mg 2 x sehari) .
C.     Bila terjadi kegagalan sirkulasi perifer, segera infus dengan cairan plasma/ darah. Kebutuhan cairan disesuaikan dengan produksi urin.
D.    Transfusi darah bila Hb kurang dari 6 gr% atau hitung  eritrosit kurang dari 2 juta/mm.
E.     Pengobatan anti-malaria jarang diperlukan semasa krisis hemolitik, akan tetapi bila parasitemi  tinggi dipergunakan klorokuin atau amodiakuin. Bila diduga parasit resisten   klorokuin, diberikan sulfadoksin+pirimetamin. Kinin  tidak boleh dipergunakan pada blackwater fever .
F.      Monitor produksi urin, ureum dan kreatinin. Bila ureum lebih besar 200mg% dipertimbangkan dialisis.

C.6. Penanganan Malaria Algid
Tujuan dalam penanganan malaria algid/ malaria dengan syok yaitu memperbaiki gangguan hemodinamik. Beberapa tes perlu dilakukan yaitu: analisa gas darah, serum elektrolit. kadar gula darah, ureum dan kreatinin darah, hemoglobin dan hematokrit, leukosit, urin osmolaritas.
A.    Pemberian cairan infus untuk mengembalikan volume darah (1 L   cairan mengandung dekstran/ plasma diberikan dalam 1 jam )
B.     Bila belum ada perbaikan tekanan darah dan debar jantung, di   berikan lagi 1 L cairan isotonis.
C.     Hipotensi biasanya berespon terhadap cairan. Bila tak berhasil dapat dipakai dopamin. Dosis 2-4 amp ampul dopamin ( 1amp = 200 mg) dalam 500 cc Dextrose 5%, dengan tetesan infus mulai 1-2 microgr/Kg/min. Tetesan sampai 10 microgr/Kg/min dopamin menyebabkan vasodilatasi dan memperbaiki sirkulasi ginjal. Pada dosis besar menyebabkan vasokonstriksi oleh karenanya perlu dikombinasikan dengan dobutamine.

  C.7. Penanganan Edema Paru
Edema paru merupakan komplikasi yang fatal, oleh karenanya pada malaria berat sebaiknya dilakukan penanganan untuk mencegah terjadinya edema paru. Atau setidak- tidaknya mengenali tanda awal dari kelainan foto  pada permulaan insufisiensi paru akut.
A.    Pemberian cairan dibatasi, sebaiknya  menggunakan monitoring   dengan CVP line . Pemberian cairan melebihi 1500 ml   cenderung memberikan edema paru.
B.     Bila ada  anemi , transfusi darah diberikan perlahan-lahan.( 1 unit darah dalam 4 jam )
C.     Mengurangi beban jantung kanan  dengan tidur setengah duduk, memberikan diuretika ( furosemid  / bumetadin ) atau   venaseksi 250 ml darah.
D.    Dapat dicoba pemberian vasodilator (nitro-prussid) atau   nitro-gliserin
E.     Perbaiki hipoksia dengan memberikan oksigen konsentrasi   tinggi, dan bila mungkin dengan IPPR ( intermittent positive   pressure respiration ).

C.8. Penanganan anemi
Bila anemi  kurang dari 5 gr % atau hematokrit kurang dari 15 % diberikan tranfusi darah whole blood atau packed cells. Darah segar lebih baik dibanding darah biasa. Transfusi sebaiknya pelan-pelan, kalau perlu dengan monitoring CVP line atau dengan memberikan furosemid 20 mg sebelum transfusi.  

C.9. Penanganan terhadap infeksi sekunder/ sepsis
Infeksi sekunder yang sering terjadi yaitu pneumonia karena aspirasi; sepsis yang berasal dari infeksi perut; infeksi saluran kencing karena pemasangan kateter. Antibiotika yang dianjurkan sebelum diperoleh hasil kultur ialah kombinasi ampisilin dan gentamisin, atau bila mungkin sefalosporin generasi ke III ( ceftizoxim, ceftriaxone atau ceftazidime).

TINDAKAN UMUM (Tindakan Perawatan di bilik perawatan intensif    (ICU)
1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan    cairan dan nutrisi.
2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur
3. Hati-hati komplikasi: kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi
4. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap 1/2 jam. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.
5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.
6. Baringkan/ posisi tidur sesuai dengan kebutuhan
7. Sirkulasi: hipotensi-->posisi Tredenlenburg's  perhatikan warna dan temperatur kulit
8. Cegah hiperpireksi:
   * tidak pernah memakai botol panas/ selimut listrik
   * kompres air/ air es/ alkohol
   * kipas dengan kipas angin/ kertas
   * baju yang tipis/ terbuka
   * cairan cukup
9. Pemberian cairan : oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml.
   - cairan masuk diukur jumlah per 24 jam
   - cairan keluar diukur per 24 jam
   - kurang cairan akan memperberat fungsi ginjal
   - kelebihan cairan menyebabkan edema paru
10. Diet : porsi kecil & sering, cukup kalori,k.hidrat dan garam.
11. Perhatikan kebersihan mulut
12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi.
13. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan .
14. Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain/ gaas lembab.
15. Perawatan anak :
    - hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin.
    - letakkan posisi kepala sedikit rendah.
    - posisi dirubah cukup sering.
    - pemberian cairan dan obat harus hati-hati.




PROGNOSA
            Mortalitas penderita dengan infeksi malaria hanya terjadi  bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnosa dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup tinggi bervariasi 15 % - 60 % tergantung fasilitas pemberi pelayanan.White 1996 mengemukakan gambaran penderita yang menunjukkan prognosa jelek ialah : 13
Gambaran klinis : Gangguan kesadaran yang dalam (coma), kejang berulang (> 3 dalam 24 jam), gagal respirasi (cepat, dalam ), perdarahan, syok. Gambaran laboratorik : gagal ginjal (>3 mg% ), asidosis ( plasma bicarbonat < 15mmol/L), jaundice (bilirubin total >2.5 mg%), hiperlaktemia (laktat vena > 45 mg/dl), hipoglikemi (gula darah < 40 mg%), peningkatan GOT  (> 3 x normal), parasitemia (> 500.000 parasit/mm3 atau > 10.000 tropozoit/sizont/ mm3), > 5% neutrofil dengan pigmen malaria).
Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas, misalnya penderita dengan malaria serebral dengan hipoglikemi, peningkatan kreatinin, dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih tinggi dari pada malaria serebral saja

KEPUSTAKAAN

1.      Harijanto, PN : Management of Cerebral Malaria. Medical Progress 1999 : 23 -27.
2.      Harijanto PN : Penanganan Malaria Berat. Penerbit Buku Kedokteran ECG 2000 : 224 – 236
3.      Krogstad  DJ :Plasmodium spesies ( Malaria). In. G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin (eds). Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone U.S.A. 5th edition, 2000 : 2817 - 2831.
4.      Krudsood S, Wilairatana P, Vannaphan S, et all : Clinical experience with intravenous quinine, intramuscular artemether and intravenous artesunate for the treatment of severe malaria in Thailand. SouthEast Asia J. Trop Med Public Health 2003: 34(1): 54 -61
5.      Njuguna PW, Newton CR : Management of severe falciparum malaria. Journal of Post Graduate Medicine 2004; 50 :45- 50
6.      Olliaro PL, Taylor WR : Developing artemisinin based drug combinations for the treatment of drug resistant falciparum malaria: A review. Journal of Post Graduate Medicine 2004; 50 :40-44
7.      RBM : ACT : the way foeward for treating malaria. Http://www.rbm.who.int/cmc_upload/ 0/000/015/364/ RBMInfosheet_9.htm
8.      Taylor TE, Strickland GT: Malaria. In. Strickland GT. Hunter`s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8th edition., WB Saunders, USA, 2000 : 614 – 643
9.      Trapuz A, Jereb M, Muzlovic I et all : Clinical review : Severe Malaria. Critical Care 2003 : 7 :315 -323
10.  White NJ, Breman JG: Malaria and Babesiosis: Diseases caused by Red Blood Cell Parasites. In Kasper DL, Fauci AS, Braunwald E, Hauser SL, et al (eds), Harrison's Principles of Internal Medicine. Vol.1, 16 th ed. Mcgraw -Hill, New York 2005, pp :1218 - 1233. 
11.  White NJ. : Malaria. In : Cook GC (Ed). Manson's Tropical Disease, 20th ed.,W.B. Saunders, London, 1996 : 1087 – 1164
12.  WHO : A global strategy for malaria control, Geneve, World Health Organization : Geneva, 1993
13.  WHO : Severe Falciparum Malaria. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2000

Amazon health